Anatomia de la cavitat oral, faringe, esòfag, tiroides i peritoneu: guia completa

Galtes i mucosa bucal

Les galtes estan formades pel músculs del vel facial, el messeter, el risori, el massetèric i el buccinador. La mucosa bucal correspon a la mucosa jugal.

El nervi lingual i el plexe pterigomandibular (amb la geniva i el marge intern de la galta) formen el triangle d'anestèsia. Va de l'apòfisi pterigoides de l'esfenoides fins a la regió retromolar.

La mucosa oral inferior recobreix el paladar.

Paladar

Paladar dur: format per l'apòfisi palatina del maxil·lar superior i per la làmina horitzontal dels ossos palatins.

Paladar tou: constituït per l'aponeurosi palatina (on s'insereixen els tendons dels músculs tensor del vel i periestafilí extern) i pels músculs estriats:

• Múscul elevador del vel (interior): origen al penyasco temporal i a la part interna de la trompa d'Eustaqui; s'insereix a la cara superior de l'aponeurosi palatina. Inervació: nervi X.
• Múscul tensor del vel (exterior): origen a l'esfenoides, a la part externa de la trompa; forma un tendó que gira al voltant de l'hàmul pterigoidal i s'insereix a l'aponeurosi palatina. Inervació: nervi V.
• Múscul de la úvula: origen a l'espina nasal posterior i a l'aponeurosi palatina; s'insereix a la mucosa de la úvula. Permet la retracció de la úvula. Inervació: nervi X.
• Palatoglòs i palatofaringi: s'uneixen a la part inferior i superior de l'aponeurosi.

El palatoglòs és l'únic múscul que s'insereix a la part inferior de l'aponeurosi palatina.

Terra de la boca i llengua

Les carúncules sublinguals desemboquen al conducte de Wharton de la glàndula submandibular.

Músculs de la terra de la boca:

• Milohioide: s'origina a la línia milohioidea de la cara interna del cos mandibular i s'insereix al ràfia milohioidea o al cos de l'os hioides.
• Genihioide: s'origina a l'apòfisi geni posterior de la mandíbula i s'insereix al cos de l'hioides.
• Ventre anterior del digàstric: origen a les fosses digàstriques inferior i posterior de la mandíbula; els dos ventres formen un tendó intermedi que s'insereix a l'anell fibrós de l'hioides posterior.

Els molars i el segon premolar superior es relacionen amb el sinus maxil·lar. Les dents tenen la superfície labial convexa.

Músculs intrínsecs de la llengua (nervi XII):

• Longitudinals superior i inferior: van de l'arrel a l'àpex. Redueixen la longitud, augmenten l'amplitud i retreuen la llengua.
• Transversal: va del septe als marges laterals. Estreny la llengua.
• Vertical: aplana la llengua i expandeix els marges.

Músculs extrínsecs de la llengua (nervi XII, excepte el palatoglòs, nervi X):

• Genioglòs: de l'apòfisi geni a l'aponeurosi lingual. Protrusió i depressió de la llengua.
• Estiloglòs: de l'apòfisi estiloide a la cara inferior i marge lateral. Retracció i elevació.
• Hioglòs: de l'asta major de l'hioides al marge lateral. Depressió i retracció.

Rinofaringe

Paret lateral: trompa d'Eustaqui, ressalt tubàric, amígdala tubàrica, recés faringi o fossa de Rosenmüller (drenatge ganglionar, risc de càncer), plecs salpingofaríngis (continuen el ressalt tubàric).

Paret posterior: amígdala faríngia (adenoides, situada més alta, a la base del crani).

Orofaringe i bucofaringe

Paret lateral: pilars anterior i posterior, i amígdala palatina (a la fossa amigdalina).

L'aponeurosi faringobasilar i la interna (fins a l'occipital). La faringe bucal es continua amb l'envolcall extern visceral (per davant de l'esòfag).

Constrictors de la faringe (disminueixen el diàmetre del lumen, nervi X)

• Superior: de l'hàmul pterigoidal, de l'apòfisi pterigoides, de la mandíbula i de la base de la llengua.
• Mig: del lligament estilohioide i de l'hioides.
• Inferior: el més gran, de les cartílags tiroide i cricoide.

Tots es dirigeixen cap a posterior, a la làmina tendinosa de la línia mitjana posterior de la faringe.

Elevadors de la faringe (plexe faringi, nervi X, excepte l'estilofaringi, nervi IX)

• Estilofaringi: el més important, origen a l'apòfisi estiloide.
• Palatofaringi: origen a l'aponeurosi del vel del paladar, dins del pilar posterior.
• Salpingofaringi: de la trompa faringotimpànica.

S'insereixen a les parets faríngies i a l'aponeurosi faringobasilar. El primer es troba amb la tiroide.

El teixit limfoide de la faringe forma l'anell de Waldeyer.

Espai perifaringi

Dos fasciculs connecten la faringe bucal amb la prevertebral: l'espai retrofaringi (fins al tòrax i la part posterior de l'esòfag) i els espais laterofaringis o parafaríngis, que es divideixen en dos per la fascia estiloidea (espai prestiloide i retroestiloide). L'espai retroestiloide conté el nervi X, la carótida comuna i la vena jugular interna.

Paròtida

Límits:

• Posterior: múscul esternocleidomastoidi, apòfisi mastoide i apòfisi estiloide.
• Anterior: branca de la mandíbula i múscul masseter.
• Superior: conducte auditiu extern i arc zigomàtic (a la base).

El conducte de Stenon la travessa de dins a fora. Són creuats pel nervi auriculotemporal (V3), la vena retromandibular i la carótida externa.

Horitzontalment (de posterior a anterior): el nervi facial (VII) es divideix en una branca profunda i una superficial (fora de la glàndula).

Glàndula submandibular

Entre el ventre anterior del digàstric i la mandíbula. La cara externa es recolza superiorment a la fossa submandibular i inferiorment a la fàscia cervical.

La cara interna es recolza en el múscul del terra/suprahioïdeu, d'anterior a posterior: milohioide (la glàndula l'envolta i fa una pinça), hioglòs, ventre posterior del digàstric i estiloide.

De la pinça surt el conducte de Wharton, que creua el nervi lingual.

Glàndula sublingual

Cara externa: fossa sublingual. Cara inferior: milohioide. Cara interna: genihioide, genioglòs, conducte de Wharton i nervi lingual.

El conducte de Rivinus/Bartholin es dirigeix lateralment al conducte de Wharton i desemboca a la carúncula sublingual.

Esòfag

S'estén de C6 (triangle de Killian) fins a T1 (cardies). La submucosa continua de la faringe bucal i l'adventícia del mediastí. La capa muscular superior és estriada.

La línia Z (límit entre la mucosa esofàgica i gàstrica) i l'ora serrata marquen els límits.

Esòfag cervical: té un esfínter superior circular (múscul cricofaringi). Lateralment es relaciona amb la vena jugular interna, la carótida comuna i el nervi X.

Les fibres longitudinals del cricofaringi, juntament amb el tendó cricoesofàgic, formen el triangle de Laimer (inferior) i la constricció inferior forma el triangle de Killian. Aquests dos triangles formen un rombe feble al cricofaringi.

El diverticle de Zenker es forma darrere de l'esòfag, a l'espai retrofaringi-mediastí.

Esòfag toràcic:

• Mediastí superior: lateralment, el cayado aòrtic i l'àcig; posteriorment, la columna; anteriorment, la tràquea.
• Mediastí posterior inferior: posteriorment, la columna i l'aorta; anteriorment, els bronquis i l'aurícula esquerra; lateralment, la pleura.

Esòfag diafragmàtic: el pilar dret del diafragma l'envolta. El lligament frenoesofàgic (adventícia de l'esòfag al diafragma) el fixa.

Esòfag abdominal: no té adventícia, sinó peritoneu. Posteriorment, els pilars del diafragma i l'aorta; anteriorment, el lòbul esquerre del fetge.

L'acalàsia és la no relaxació de l'esfínter esofàgic inferior.

Tiroides

Espai visceral del coll, al terç inferior. Produeix T3, T4 i calcitonina.

Consta de 2 lòbuls units per un istme (més el lòbul piramidal, teixit tiroide residual).

• Istme: forma part d'un anell tiroide. Anteriorment, músculs infrahioides i fàscia pretraqueal.
• Posteriorment: vena jugular interna i carótida comuna.
• Cara visceral: tràquea (fins a 5 anells), laringe (cricoides i tiroide), esòfag, faringe i nervi recurrent.

El boci endotoràcic cau cap avall. El nervi recurrent afecta la musculatura laríngia i les cordes vocals. Quedar-hi teixit tiroide entre el forat cec (vestigi).

Paratiroides

• Superiors: de la 4a bossa faríngia, última part del cos branquial i cèl·lules C.
• Inferiors: de la 3a bossa faríngia i del timus.

Fetge (1a fenedura): conducte auditiu extern. 2a, 3a i 4a fenedura: sinus cervical, que desapareix.

1a bossa: timpà. 2a bossa: amígdala/fossa amigdalina.

Peritoneu

Derivat mesodèrmic. Forma el mesoteli i deriva de la cavitat cèlomica.

• Mesos: víscera en part posterior, vasos.
• Lligaments: dues vísceres o víscera a la paret abdominal diferent de la part posterior.
• Epiplons/omenti: dos lligaments grans del mesogastri de l'estómac.
• Retroperitoneu primari: aorta, vena cava inferior, glàndules suprarenals, ronyó.
• Retroperitoneu secundari: pàncrees, duodè, còlon ascendent i descendent.

Vísceres a la paret abdominal posterior:

• Toldt 1, retropancreàtic (cos del pàncrees).
• Toldt 2, retrocòlic dret (mesocòlon ascendent).
• Toldt 3, retrocòlic esquerre (mesocòlon descendent).
• Treitz/retroduodenopancreàtic (cap del pàncrees i duodè).
• Fredet/preduodenal (cap del pàncrees i duodè, teixit davant i darrere).

Parts posterior i superior del peritoneu:

• Posterior: mesocòlon transvers, mesenteri, mesoapèndix, mesosigma.
• Superior: lligament coronari (fetge-diafragma), lligaments triangulars i lligament gastrofrènic.

L'àrea nua és la relació diafragma, fetge i vena cava inferior, que no té peritoneu superior.

Infraperitoneu / cavitat pelvina: anterior (urinari), mig (genital), posterior (digestiu). Fons de sac.

Peritoneu parietal anterior:

• Lligament falciforme (melic-fetge).
• Plecs umbilicals: mig (uraco/al·lantoide), medial (artèria umbilical) i lateral (vasos epigàstrics inferiors).

Formen fosses a la paret abdominal anterior: supravesical, inguinal mitjana i inguinal lateral.

Intraperitoneu

Supramesocòlic: esòfag, estómac, melsa, fetge, ampolla duodenal. Recessos subfrènics dret i esquerre, subhepàtic, hepatorrenal (fossa de Morrison) i transcavitat d'epiplons / bossa omental.

Inframesocòlic: còlon transvers, apèndix, jejú-ili i còlon sigmoide. Espais mesentèric dret i esquerre, solcs paracòlics/parietocòlics dret i esquerre, i recés intersigmoide.

Transcavitat d'epiplons

Darrere de l'estómac, fins a la paret abdominal posterior. És una continuació de la cavitat peritoneal. Forat de Winslow o omental (accés a la paret abdominal posterior).

El mesogastri dorsal de l'estómac li dóna origen i també el delantal epiploic.

L'estómac i el còlon transvers es comuniquen pel grans epiplons.

Estómac (sense adventícia)

Epigastri i part hipocondríaca esquerra. Relacions peritoneals:

1. Lligament gastrocòlic / epiplon major: unió de la curvatura major i el còlon transvers. La part que passa forma el delantal.
2. Lligament gastrohepàtic / epiplon menor: entre la curvatura menor i el fetge. Té un marge lliure que es pot aixecar per entrar a la transcavitat d'epiplons per darrere de l'epiplon menor.
3. Lligament gastrofrènic: plec peritoneal de l'estómac al diafragma.
4. Lligament gastroesplènic: plec peritoneal de l'estómac a la melsa.

Els lligaments 1, 3 i 4 pertanyen al mesogastri dorsal. El 2 pertany al mesogastri ventral.

Té plecs inconstants i constants a la curvatura menor. Les criptes gàstriques són on desemboquen les glàndules gàstriques.

Capes musculars: externa longitudinal, mitjana circular i interna obliqua.

Duodè (retroperitoneal secundari, excepte l'ampolla, intraperitoneal)

La relació amb el pàncrees és complexa. Va del pílor fins al angle de Treitz.

Ampolla / bulb: no té plecs. Lligaments hepatoduodenal (epiplon menor, vasos que van al fetge) i gastrocòlic (epiplon major, bulb en còlon transvers).

Descendent: té valvules conniventes. A la mucosa hi ha la papil·la duodenal menor (conducte de Santorini) i la papil·la major (via biliar i conducte pancreàtic principal; és el límit entre l'intestí anterior i mig embrionari). És posterior al mesocòlon transvers.

Transvers: valvules conniventes. Posteriorment, l'aorta abdominal i la vena cava inferior. Anteriorment, els vasos mesentèrics superiors. L'aorta i l'artèria mesentèrica superior formen la pinça de Rokitansky, per on passa el duodè transvers i el ren esquerre.

Ascendent: valvules conniventes. Té inserció del múscul suspensor del duodè (Treitz), part pilar dreta del diafragma, que s'insereix a l'angle de Treitz.

El múscul proper al diafragma és estriat i el proper a Treitz és llis.

Pàncrees

Fascia de Treitz al cap, i Toldt 1 al cos i la cua. Anterior: Fredet.

Funció exocrina: va a la papil·la descendent del duodè.

Funció endocrina: illots de Langerhans (insulina i glucagó).

Cap: té una escotadura pancreàtica (per sobre, el transvers del duodè té la vena i l'artèria mesentèrica superior) i el procés uncinat (prolonga la pinça de Rokitansky en la vena renal esquerra i el duodè transvers). Relació amb el colèdoc (pla posterior).

Cua: relació amb la melsa; hil esplènic per la lligament esplenorenal del mesogastri dorsal.

Posterior: vena cava inferior, aorta, colèdoc (al cap), ronyó esquerre i vena mesentèrica superior.

Anterior: estómac i transcavitat d'epiplons.

Conducte principal (Wirsung): recorre la cua, el cos i el cap fins a la papil·la major.

Conducte accessori (Santorini): desemboca a la papil·la menor.

Fibres circulars a la papil·la major, on conflueixen el colèdoc i el Wirsung (esfínter d'Oddi).

Fetge (intraperitoneal)

Supramesocòlic. Segrega bilis i realitza funcions metabòliques. Es localitza a l'hipocondri dret i a l'epigastri.

Cara visceral: es veuen 4 lòbuls; la cara diafragmàtica en té 2.

• Esquerra: lligament falciforme (diafragma), lligament rodó i lligament venós (víscera).
• Dreta: lligament falciforme (diafragma), vena cava inferior i vesícula biliar (víscera).
• Caudat: entre el lligament venós i la vena cava inferior.
• Quadrat: anterior, entre el lligament rodó i la vesícula biliar.