Documents d'infermeria i gestió d'historials clínics: tipus, arxiu i HC electrònica

Resum

El text presenta els principals documents d'infermeria utilitzats en un centre sanitari, com els fulls d'evolució a urgències, el full de teràpia, els gràfics de signes vitals i l'informe d'alta. També distingeix la documentació no clínica i explica com s'organitzen i es conserven els arxius clínics, de paper i electrònics, amb els seus avantatges i inconvenients.

Punts clau

Els fulls d'evolució a urgències registren l'evolució de l'estat del pacient durant la seva estada.
El full de teràpia registra l'administració dels tractaments prescrits pel metge, i cada registre ha de estar signat pel professional.
L'informe d'alta d'infermeria recull la capacitat del pacient per satisfer les seves necessitats i les atencions que necessitarà.
La llei obliga a conservar la documentació clínica durant l'assistència i com a mínim 5 anys des de l'última data.
Els arxius de paper es classifiquen en actius (ús freqüent) i passius (3 o més anys sense ús o pacients morts).
L'historial clínic electrònic permet accés immediat i simultani, estalvi de paper i generació fàcil d'informació, però exigeix mesures de seguretat i formació.

Posa't a prova

Principals Documents d'Infermeria

Fulls d'Evolució a Urgències

Són diversos impresos sobre l'evolució de l'estat del pacient durant la seva estada a urgències.

Informe de Valoració i Evolució d'Infermeria

Informe que consta de diversos fulls on es registra el PAI (Procés d'Atenció d'Infermeria).

Full de Teràpia

S'hi registra l'administració dels tractaments prescrits pel metge, especialment la de medicaments. Cada registre ha d'estar signat pel professional que aplica el tractament.

Gràfics de Signes Vitals

Són gràfics sobre l'evolució del pols del pacient, de la temperatura, tensió arterial, freqüència respiratòria, etc.

Informe d'Alta d'Infermeria

S'hi registra com ha anat variant la capacitat del pacient per a satisfer les seves necessitats. També les atencions d'infermeria que el pacient necessita en el moment de l'alta i les que necessitarà en un futur proper.

Documentació No Clínica

Són els documents que s'utilitzen en la gestió administrativa del centre. Són documents sense relació directa amb l'atenció del pacient. Aquests documents van dirigits a serveis de l'hospital com administració, assessoria jurídica, salut laboral, magatzems, higiene, cuina, seguretat, manteniment, etc. També es poden utilitzar perquè els professionals facin les seves pròpies consultes o peticions. Per exemple, demanar canvi de torn.

Principals Documents No Clínics

Documents de petició de recepció de material.
Petició i recepció de medicaments.
Denúncia/informació al jutjat de guàrdia.
Queixa/reclamació de pacients.
Justificants de visita mèdica.

Arxiu

En els arxius clínics d'un centre de salut s'hi desen els historials clínics dels pacients que s'han atès en aquell centre de salut. La llei obliga els centres sanitaris a conservar la documentació clínica (en paper o digital) durant el temps de l'assistència del pacient i durant un mínim de 5 anys des de la data de l'última data. En els arxius de paper, cada HC es desa conjuntament en una carpeta. A dins d'aquesta carpeta s'organitza per episodis assistencials ordenats cronològicament.

Classificació dels Arxius de Paper

Arxiu Actiu

Els arxius que s'utilitzen amb freqüència.

Arxiu Passiu

Aquells arxius que no s'han utilitzat en força temps (de 3 o més anys) o de pacients que han mort. Aquest arxiu pot estar situat fora del centre.

Cada HC ha de tenir un número de referència. Cada hospital pot escollir el sistema que vulgui per a donar el número.

Historial Clínic Electrònic

És el més habitual. Actualment al SNS (Sistema Nacional de Salut) està plenament implantada l'HC electrònica.

Avantatges

Permet l'accés immediat i simultani de la informació clínica des de qualsevol lloc.
Permet recopilar gran quantitat d'informació.
Permet generar amb facilitat nova informació.
Actualitza la gestió sanitària i l'atenció sanitària al pacient.
Estalvi de paper.

Inconvenients

Cal extremar les mesures de seguretat i accés a l'HC.
Grans inversions econòmiques per a implantar el sistema electrònic.
Possibles problemes tècnics que podrien impossibilitar l'accés (fallada del sistema, internet, llum, virus, etc.).
Resistència de professionals sanitaris a adaptar-se a les noves formes de treball.
Temps per a formar els professionals en el sistema digital.

Preguntes freqüents

Quant de temps s'han de conservar els historials clínics?

La llei obliga els centres sanitaris a conservar la documentació clínica durant el temps de l'assistència del pacient i durant un mínim de 5 anys des de la data de l'última data.

Què registra el full de teràpia?