Guia Completa de Documentació Sanitària i Història Clínica

Tipus de Documentació Sanitària i No Sanitària

Què és un Document?

Informació registrada sobre un suport. És la suma del que s'explica (contingut) i el mitjà en què aquesta informació es registra (format).

Ús: Serveix per a una atenció de qualitat (informació clínica del pacient) i per a documents legalment exigibles (informe d'alta, factures, reclamacions).

Documentació Sanitària

Conjunt de documents generats en l'atenció del pacient i en activitats de gestió administrativa relacionades.

Documentació Clínica

Relacionada directament amb l'atenció al pacient. Inclou la història clínica (per exemple: informe de visita, registre de vacunes, anàlisis clíniques).

Documentació No Clínica

Relacionada amb activitats de gestió i administració vinculades a l'atenció sanitària del pacient (per exemple: gestió de magatzem, bugaderia).

Documentació No Sanitària

És de caràcter general, utilitzada en qualsevol tipus de treball (per exemple: factures generals, albarans de proveïdors no sanitaris).

Exemples de Documents No Clínics (Administratius Sanitaris)

1. Documents de recepció i petició de material.
2. Recepta mèdica.
3. Justificant d'assistència.
4. Notificació de cites.
5. Petició i recepció de medicaments.
6. Documents d'enviament i petició de material estèril.

La Recepta Mèdica

És el document sanitari mitjançant el qual els metges prescriuen als pacients els medicaments o productes sanitaris. Consta de dos components:

• La recepta pròpiament dita.
• El full d'informació per al pacient (amb dades per seguir correctament el tractament).

Parts d'una Carta (Estructura General)

• Encapçalament:
  • Capçalera (remitent)
  • Destinatari
  • Datació
• Cos:
  • Salutació
  • Text (missatge principal)
  • Comiat
• Peu:
  • Signatura
  • Annexos (si n'hi ha)

La Història Clínica (HC): Funcions i Requisits

Què és la Història Clínica (HC)?

Conjunt de documents on es recull tota la informació rellevant relacionada amb l'estat de salut o malaltia d'un pacient, obtinguda al llarg de la seva atenció sanitària.

Funcions de la Història Clínica

• ASSISTENCIAL: La funció primera i més important, facilita l'atenció continuada del pacient.
• DOCENT: Facilita la formació inicial i continuada dels professionals sanitaris.
• INVESTIGACIÓ: Proporciona moltes dades valuoses per a estudis medicosanitaris, epidemiològics, etc.
• GESTIÓ SANITÀRIA: De gran utilitat per a l'avaluació de la qualitat de l'atenció i la planificació i gestió de recursos sanitaris.
• JURIDICOLEGAL: Mostra com s'ha desenvolupat l'atenció sanitària i si ha estat adequada o no (element clau en reclamacions i processos judicials).

Requisits i Característiques de la HC

Identificació Única

Cada pacient té una única Història Clínica on s'acumula tota la informació. Ha d'estar clarament identificada, habitualment amb un número d'història clínica (NHC), especialment en sistemes informatitzats.

Arxiu Segur

Ha de ser arxivada de forma segura, garantint la seva conservació i permetent la identificació del personal sanitari que hi accedeix o hi fa anotacions.

Confidencialitat

És un document privat que conté informació reservada. La confidencialitat és un dret del pacient i una obligació del personal sanitari i administratiu guardar el secret professional, d'acord amb la legislació vigent (incloent-hi la Llei de Protecció de Dades).

Requisits del Registre d'Informació a la HC

• Veraç: Tot el que s'hi registra ha de ser cert. No s'ha d'escriure res que no s'hagi fet o constatat realment.
• Complet: Ha de contenir les dades principals i rellevants per a l'atenció del pacient. No s'ha d'ometre informació significativa.
• Clar i llegible: S'han d'evitar abreviatures no estandarditzades i termes confusos. Si s'escriu a mà, ha de ser amb tinta indeleble i lletra clara.
• Identificació del professional: Ha de constar qui realitza cada anotació (nom, cognoms, signatura/codi) i la data i hora en què es fa.