Història clínica compartida i arxiu: normativa i sistemes de classificació

Resum

El document explica la història clínica compartida i les funcions de l'arxiu clínic, com la custòdia, la confidencialitat i la recuperació de la informació. Repassa els articles 14 i 17 de la Llei 41/2002 sobre el deure de custòdia i els terminis de conservació. També descriu els sistemes de classificació i ordenació de les històries clíniques, com el numèric per dígit terminal, el cronològic, l'alfabètic i per data de naixement.

Punts clau

La Llei 41/2002 estableix que cada centre sanitari és responsable de l'arxivament de les històries clíniques dels seus pacients.
Els centres sanitaris han de conservar la documentació clínica com a mínim 5 anys des de l'alta del pacient en cada procés.
Les administracions sanitàries han de garantir l'autenticitat del contingut de la HC i dels canvis que s'hi fan.
La classificació és bidimensional i té diversos nivells, mentre que l'ordenació és lineal i unidimensional.
Els sistemes més usats són el numèric (dígit terminal), el cronològic, l'alfabètic i el de data de naixement.
Amb doble dígit terminal l'arxiu es divideix en 100 seccions (00 a 99); amb triple dígit terminal, en 1.000 seccions (000 a 999).

Posa't a prova

Història Clínica Compartida (HCC)

Dades del pacient / Resum del pacient / Curs clínic / Cronicitat

Arxiu de la Història Clínica

Les principals funcions de l’arxiu clínic són:

Normalització de documents
Registre d’històries Clíniques
Control del procés assistencial
Anàlisi documental
Recuperació de la informació
Custodia i confidencialitat

Llei 41/2002 bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i deures

L’article 14.2 estableix que “cada centre arxivarà les històries clíniques dels seus pacients”. El que fa que el deure de custòdia de les HC és del centre sanitari.

A l’article 14.3 diu que “Les administracions sanitàries tenen la obligació d’establir els mecanismes necessaris per garantir l’autenticitat del contingut de la HC i dels canvis que hi hagi en elles, a l’igual que la recuperació i utilització en un futur.

L’article 17.1. els centres sanitaris tenen la obligació de conservar la documentació clínica com a mínim 5 anys, des de la data d’alta del pacient de cada procés.

L’article 17.2 diu que es conservarà també a efectes jurídics, i sempre que existeixin raons epidemiològiques, d’investigació o d’organització i funcionament del SNS.

Classificació i Ordenació de la Informació

La classificació i ordenació de la informació i les històries clíniques es realitza periòdicament.

La classificació té diferents nivells i és bidimensional, en canvi l'ordenació és lineal i unidimensional.

Els sistemes de classificació més utilitzats per a la conservació de les històries clíniques són:

Sistema numèric (dígit terminal)
Cronològic
Alfabètic
Data de naixement

El número d'història (HC) l’assigna l’ordinador de forma aleatòria en la primera assistència sanitària de la persona.

S’utilitza un codi de colors per a cada número del 0 al 9.

Consisteix en dividir el número de la història clínica en xifres de dos o tres dígits començant per la dreta.

Doble dígit terminal: l’arxiu es dividirà en 100 seccions. La primera la secció 00, després la secció 01, 02, i així successivament fins arribar a les últimes seccions la 98 i la 99. A més, es pot dividir cada secció en 100 subseccions.

Triple dígit terminal: l’arxiu es dividirà en 1.000 seccions (000, 001, 002, …, 999).

Preguntes freqüents

Quant de temps s'ha de conservar una història clínica?

Segons l'article 17.1 de la Llei 41/2002, els centres sanitaris han de conservar la documentació clínica com a mínim 5 anys des de la data d'alta del pacient de cada procés. L'article 17.2 preveu conservar-la més temps per raons jurídiques, epidemiològiques, d'investigació o d'organització del SNS.

Qui té el deure de custòdia de les històries clíniques?

El deure de custòdia correspon al centre sanitari, segons l'article 14.2 de la Llei 41/2002. Cada centre ha d'arxivar les històries clíniques dels seus pacients.

Com es assigna el número d'història clínica?

El número d'història (HC) l'assigna l'ordinador de forma aleatòria en la primera assistència sanitària de la persona. Després s'utilitza per classificar i ordenar l'arxiu.