Guia Completa de Documents Sanitaris i Història Clínica

Unitat Didàctica 7: Els Documents Sanitaris

Què són els Documents Sanitaris?

Els documents sanitaris es presenten en format de paper o en altres tipus de suport digital o físic.

Importància de la Documentació Sanitària

La documentació sanitària és fonamental per a una atenció sanitària de qualitat. Aquesta documentació pot ser clau en determinats processos judicials, i legalment hi ha documentació que és obligatori tenir-la.

Classificació de la Documentació

Documentació No Sanitària

És una documentació que no té relació directa amb l'àmbit sanitari.

Exemple: Carta Comercial

Com ja hem dit, és una carta que no té relació amb l'àmbit sanitari. Per tant, tindrà els apartats habituals d'una carta: salutació, cos del text i comiat.

Documentació Sanitària General

És la documentació general utilitzada en l'atenció dels pacients.

Documentació Clínica Administrativa

Està relacionada amb la gestió administrativa del pacient.

Comunicació i Gestió en l'Àmbit Sanitari

Comunicació amb el Pacient

S'utilitza per a donar informació, fer propostes o reclamar pagaments.

Comunicació amb el Proveïdor

S'utilitza per demanar informació sobre algun producte o servei.

Gestió de l'Agenda de Cites

Es pot fer de manera manual o mitjançant sistemes informàtics.

• Si en un centre treballen diversos professionals, cadascú tindrà la seva pròpia agenda.

Documents No Clínics

Aquests documents, tot i no ser directament clínics, són essencials per al funcionament del centre sanitari.

• Documents de Petició

  S'utilitzen per a la recepció de material al magatzem de l'hospital.

• Documents de Petició i Recepció de Medicaments

  Actualment, existeix el sistema d'unitats de dosificació per a una gestió més eficient.

• Full de drets dels pacients de cada unitat.
• Targetes sanitàries que ens permeten accedir als serveis sanitaris públics.

Documentació Clínica: Definició i Requisits

És la documentació generada durant l'atenció sanitària al pacient, partint de la base que l'usuari té dret a tenir tota l'assistència en els processos de l'assistència sanitària.

Requisits i Característiques de la Història Clínica (HC)

• Única

  La història clínica ha de ser única, com a mínim, en el mateix centre hospitalari. Es preveu que en el futur la HC sigui única en tot el sistema sanitari.

• Identificació Clara del Pacient i Número de Història Clínica

  Serveix per identificar el pacient i haurà d'aparèixer en tots els documents.

• Arxivament Segur

  La HC ha de ser arxivada de forma segura, sent impossible l'accés no autoritzat i garantint la seva destrucció segura quan sigui necessari.

• Document Privat i Confidencial

  La confidencialitat és un dret del pacient i un deure del professional, conegut com a secret professional.

Història Clínica Hospitalària

És la més complexa. Els documents que la formen segueixen l'estructura general, porten el nom que els identifica i, a més, solen estar codificats.

Documents Mèdics

Són els documents redactats durant l'atenció mèdica i, per tant, estan fets per a metges.

• Fulls clínics i estadístiques
• Informe d'alta
• Sol·licituds i autorització d'ingrés
• Full d'evolució
• Ordres mèdiques
• Informe quirúrgic
• Etc.

Documentació d'Infermeria

Reflecteix l'assistència del personal d'infermeria. Són documents relacionats amb el pacient i estan preparats pel personal d'infermeria. Els més importants són:

• Valoració d'infermeria
• Planificació de cures d'infermeria i evolució
• Gràfica de constants vitals
• Informe d'infermeria a l'alta

HCAP: Història Clínica en Atenció Primària

Característiques:

• Organitzada en funció dels problemes de salut.
• Reflecteix l'atenció continuada.

La HCAP està continguda en un sobre que inclou:

• Carpeta individual
• Full d'evolució
• Fulls de dades generals
• Llista de problemes